Приложение 3 к приказу 
Министерства образования 
Республики Карелия
от 22.12.2014 г. № 1283

Заявление выпускника текущего года на участие в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования 

Директору ____________________
______________________________
______________________________
От ___________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
	
Я,																									
фамилия
																									
имя
																									
Дата рождения:	ч	ч	.	м	м	.			г	г	
отчество

Документ, удостоверяющий личность ____________________________
Серия					Номер											

Пол:		Мужской		Женский
	
Образовательная организация ____________________________________ Класс __________
прошу зарегистрировать меня для участия в государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования  в _______________ период по 
                                                                                                                                                       досрочный / основной / дополнительный
следующим общеобразовательным предметам: 
Наименование предмета	Отметка о выборе формы (ЕГЭ / ГВЭ)	Дата экзамена	
Русский язык			
Математика (базовый)			
Математика (профильный)*			
Физика			
Химия			
Информатика и ИКТ			
Биология			
История 			
География			
Английский язык (письменная часть)			
Английский язык (устная часть) *			

Наименование предмета	Отметка о выборе формы (ЕГЭ / ГВЭ)	Дата экзамена	
Немецкий язык (письменная часть)			
Немецкий язык (устная часть) *			
Французский язык (письменная часть)			
Французский язык (устная часть) *			
Обществознание 			
Литература			
Прошу создать условия для сдачи ГИА с учетом состояния здоровья, подтверждаемого: 
Справкой об установлении инвалидности		               Рекомендациями ПМПК		
_________________________________________________________________________________
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Контактный телефон		(				)				-			-			

Извещён о том, что должен пройти государственную итоговую аттестацию по обязательным предметам - по русскому языку и математике.

Предупреждён об ответственности за нарушение порядка проведения государственной итоговой аттестации, предусмотренной частью 4 статьи 19.30 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации**.

Подпись заявителя   ______________/______________________(Ф.И.О.)
 «____» _____________ 20___ г.
Подпись родителя 
(законного представителя) 	_______________ /_______________________/ (Ф.И.О.)

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

Руководитель организации				_______________ /_______________________/ (Ф.И.О.)
М.П.

Дата заполнения заявления   «____» _____________ 20___г.

* только для ЕГЭ

** КоАП РФ Статья 19.30. Нарушение требований к ведению образовательной деятельности и организации образовательного процесса. 
ч.4 …нарушение установленного законодательством Российской Федерации в области образования порядка проведения государственной (итоговой) аттестации - влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от трех тысяч до пяти тысяч рублей.